可逆性脑血管收缩综合征
可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）是一组相对少见的临床－影像综合征，1988年由Call和Fleming首次报告，主要临床特点为突发雷击样头痛（TCH），伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，典型的血管改变表现为颅内前后循环中等程度血管节段性、多灶性狭窄，类似“串珠样”改变，通常于发病后1～3个月内自行恢复正常，好发于20～50 岁女性患者。本文旨在总结RCVS的临床特点、影像学表现和诊断特征，讨论鉴别诊断的重要性，并概括当前的治疗策略。早期识别该疾病对于适当管理这些患者至关重要。
一、临床特点
虽然RCVS的确切发病率尚不明确，但其是无动脉瘤性SAH患者发生TCH的最常见原因。RCVS主要影响20～50岁（范围从9岁至76岁）的年轻和中年成人。女性更可能受到该病影响（2:1～10:1），且趋向于在五十多岁时出现，而男性常在三十几岁时发生。
RCVS可见于多种临床情况或疾患，包括有妊娠和产后相关性疾患，多种药物和血液制品使用以及部分临床状态等，也可为原发性。（见表1）RCVS的病理生理学尚不明确，但推测脑血管紧张度调控上的紊乱可能是关键因素。
头痛
头痛是RCVS最主要甚至是唯一的临床表现，常有一定的诱发因素，如性交、体力劳动、咳嗽、打喷嚏、排便及洗澡等。头痛发作突然，呈雷击样，常在1min内达到高峰，常伴有尖叫、恶心、呕吐、恐光及畏声等躯体症状。头痛多为双侧性，以后枕部为主，可遍及整个头部。头痛持续时间长短不一，短至数分钟，长达数天，多数在1～3h内缓解。大部分患者在首次发作后1～4周内会出现雷击样头痛的反复发作，且在发作间期可有持续轻度背景性头痛。
局灶神经功能缺损与癫痫发作
除雷击样头痛之外，部分患者还可出现局灶神经功能缺损与癫痫发作。缺损症状的表现形式取决于病变损害的部位，常见的有视物模糊、瘫痪、麻木、构音障碍、失语及共济失调等，意识障碍相对少见，昏迷仅在极少数患者中出现。这些症状的出现往往提示患者存在颅内并发症，包括短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中、脑梗死及可逆性后部脑病综合征（PRES）。
二、诊断
可逆性脑血管收缩综合征的诊断依据为以下几点：（1）急骤发作的剧烈头痛，伴或不伴局灶性神经功能缺损症状或癫痫发作；（2）血管成像显示有脑血管节段性收缩；（3）无动脉瘤性SAH证据；（4）CSF检查基本正常；（5）发病后12 周内血管造影异常逆转恢复正常；如果患者在检查完成前死亡，应尸检排除如血管炎、颅内动脉粥样硬化、动脉瘤性SAH等可表现有头痛和卒中的疾患。
早期准确诊断非常重要，急性期除行CT检查外，常规进行经颅多普勒（TCD）超声检查以了解是否存在脑血管痉挛并应进行转归的随访，RCVS患者多有使用影响血管舒张的药物如降压药、避孕药、交感活性药物史。血常规、尿常规、肝功能及肾功能、脑脊液检查、免疫学检查无异常表现。
国际头痛学会的诊断标准，于2007年由Calabrese等提出。（见表2）
三、RCVS的神经影像学
有30%～70%最终确诊为RCVS患者的首次脑部CT或MRI检查结果为正常。因此，如果怀疑该诊断，应进行重复成像检查。血管造影方面的血管收缩变化可能延迟至首次霹雳样头痛后的3周才出现，并常常持续至头痛消失后。
初次或后续脑成像研究的异常结果，包括皮质表面蛛网膜下腔出血（cSAH）（图A）、颅内出血（脑内或硬膜下）（图B）、可逆性后部白质脑病综合征（PRES）和缺血性脑卒中（图C、D）。在2个最大病例系列中，cSAH是RCVS最常见的发现。其报告的出血性并发症发生率为30%～38%，其中，脑实质出血为12%～13%，并有2%的患者发现额外的硬膜下出血。脑室内出血也有报道。
61岁女性，有偏头痛、甲状腺功能减退和抑郁症病史，且正在服用5-羟色胺再摄取抑制剂。因复发性霹雳样头痛和左侧肢体感觉障碍7天就诊。
图A：冠状位CT脑扫描，显示皮质表面SAH（白色箭头）
图B：轴位CT脑扫描，显示右顶叶脑叶出血（白色箭头）和小的皮质表面SAH
39岁女性，有偏头痛病史。正常妊娠及分娩后出现反复发作的霹雳样头痛和眩晕2周，并逐渐出现视力模糊、左侧身体感觉障碍和癫痫发作。
图C：磁共振FLAIR轴位序列，显示PRES改变主要位于双侧枕叶
图D：MRI T2成像，显示RCVS患者脑分水岭区域的PRES/梗死改变，其中一些改变在支持梗死形成的后续成像中保持不变
脑实质出血和cSAH往往是患者的早期特征，常在发病后的第一周内看到。cSAH一般较小，只限于少数几个半球沟内，且通常位于额叶和顶叶。脑实质出血最常发生在脑叶、基底节和/或丘脑的位置，且可能是一个或多个。出血性并发症在老年女性患者中更为常见，但不一定对患者住院时间或结局产生不良影响。
缺血性卒中见于6%～39%的患者，通常发生在动脉分水岭区域并呈双侧分布。大脑前、后动脉区域的梗塞罕见，如果出现，应进行有关颈动脉夹层的检查。缺血性卒中一般发生在发病的第二周结束时，通常是在头痛缓解后出现，这可能反映了脑血管收缩缓解延迟。
据报告，PRES约见于10%～38%的RCVS患者，RCVS血管造影改变也可见于PRES。一些作者报告了在症状发生第一周时PRES和RCVS的早期关联，而其他作者则报告PRES多发生于RCVS症状出现后的第二第三周后。
符合RCVS的血管造影结果包括脑部大、中动脉显示多个平滑或锥形的狭窄节段介于动脉口径正常或扩张的节段之间，并形成“串珠样”或“香肠串样”外观（图E）。动脉受累通常为双侧前、后循环广泛受累，而基底动脉和颈动脉虹吸段受累也较少见。在发病3个月时，DSA、CT或MR血管造影上的可逆性血管狭窄几乎可见于所有患者，而且是诊断RCVS的必备条件（图F）。
52岁女性，有偏头痛和抑郁症病史，且正在服用5-羟色胺再摄取抑制剂。因反复霹雳样头痛和左侧偏盲就诊。初次脑部CT显示正常，但入院3小时后复查，发现存在右顶-枕叶脑实质内出血（本文未显示）。
图E：左侧颈内动脉（LICA）DSA，显示前循环多节段的血管收缩（白色箭头）
图F：3个月后的图像，显示血管造影改变消失
此外，经颅多普勒超声作为一种非侵入性工具，也被应用于患者血管收缩的随访及其病情进展的监测中。
一例54岁女性，以“发作性头痛1 周伴视野缺损3 d”为主诉入院。其他常规检查未见异常。其颅脑MRI DWI示：左侧顶叶脑回高信号改变，MRA示：基底动脉及左侧大脑中动脉分支管腔不规则，成“串珠”样改变（图1，A-C）。诊断为“可逆性脑血管收缩综合征”，予尼莫地平60 mg/次，每天3次口服，1周后头痛完全缓解出院。出院后继续原剂量服用尼莫地平3个月，复查颅脑MRI及MRA（图1，D-F）均恢复正常。
图1 患者发病初期及3个月后MRI、DWI及MRA检查比较。图A、D示：两次T2WI未发现异常；B示：左顶叶DWI 脑回高信号（红色箭头），E示DWI左顶叶病灶消失；C示：MRA基底动脉、大脑中动脉多血管“串珠”样改变（红色箭头），F示：血管未发现异常
四、治疗
虽RCVS的血管舒缩异常为可逆性，但考虑到RCVS可合并卒中等并发症而致永久的神经功能损害，故目前认为对雷击样头痛反复发作、严重的血管痉挛以及出现局灶神经功能缺损者均需积极处理。遗憾的是目前还缺乏治疗RCVS的循证医学证据，多为经验性治疗。
钙通道拮抗剂如尼莫地平常可作为首选，用法同继发于SAH 的脑血管痉挛，可用TCD 来监测疗效，但需注意其致分水岭性脑梗死的可能。其他钙通道拮抗剂如尼卡地平、维拉帕米等治疗RCVS 也有不少报道。对钙离子拮抗剂无效的难治性病例可试用米力农。最近有报道显示尼莫地平联合血管内治疗也有不错的效果。
由于不确定诊断及担心原发性中枢神经系统脑血管炎的漏诊，短程糖皮质激素也曾被单独或联合钙通道拮抗剂用于治疗RCVS。在最近一项纳入162例RCVS患者的单中心研究中，糖皮质激素治疗是临床、放射和血管造影检查结果恶化以及不良功能结局的独立预测因子。目前一致认为，糖皮质激素可能有害，应避免在RCVS患者中应用。其他未被证实有益但也在RCVS患者中使用的方法包括静脉注射镁，主要用于产后RCVS的治疗。
除上述治疗外，同时需采取一般的对症支持治疗，如止痛、抗癫痫、降颅压、监测血压及休息等。此外还需避免相关的触发因素，如停用相关的血管活性药物。
预后：大多数RCVS患者的头痛及血管造影异常均可在数天或数周内获得缓解，远期预后取决于是否存在脑卒中等并发症，无并发症者多可完全恢复正常，而并发脑卒中患者的预后则与卒中的类型、部位及数量有关。遗留永久性严重神经功能损伤比例不到10%，死亡率为2%。产后RCVS与不良结局和更高的死亡率相关。
可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）的诊断需要完善的实验室检查和影像检查，非侵入性MRI有利于RCVS与中枢神经系统血管炎及动脉瘤性蛛网膜下腔出血的鉴别，高分辨率MRI血管壁影像（vessel wall imaging,VWI）可有效鉴别RCVS和原发性中枢神经系统血管炎。
RCVS主要表现突然严重头痛，脑脊液细胞及蛋白正常或者轻度升高，血沉及C反应蛋白正常。
CTA和MRA表现中、大动脉串珠样改变，但串珠样改变不是RCVS的特异表现，很多血管炎和血管病有串珠样改变.而且RCVS串珠样改变在不同检查时期严重性和分布不同，有病灶可好转，有的病灶可加重.发病4-5天一般动脉串珠改变不明显，1 /3患者发病7天内无血管异常发现，推测可能为发病初期小血管或者周边血管损害所致，随着疾病进展由小动脉发展到中至大动脉。
TCD可见Willis近端大动脉平均及峰值血流增速，和MRA或者CTA一样，大约12周左右血管彻底恢复正常.
VWI序列Willis近端血管壁厚1-2mm,RCVS和血管炎患者血管壁增厚，但是仅仅血管炎患者血管壁强化，因为RCVS血管壁没有炎症浸润，所以血管壁轻度强化或者不强化.
55女性，雷击样头痛、进展型左肢体无力，诊断RCVS. A双侧半卵圆中心及左后顶叶梗死.B双侧大脑前及大脑中动脉弥漫性狭窄.C血管壁增厚、轻度强化.D随访恢复正常血管.
35岁男性，Behcet血管炎病史，A图右侧丘脑及内囊后肢梗死B图右大脑中动脉M1段狭窄及大脑后动脉P1闭塞C右侧大脑后动脉扩大、强化.D图右大脑中动脉（MCA）环状、轨道样强化.
严重RCVS和原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）鉴别
在临床表现和影像学检查中有很多相似地方，很难鉴别，由于两者的治疗方案不同，RCVS以支持对症治疗为主，PACNS必须激素辅以细胞毒性药物治疗，药物应用早晚影响预后 ，如果疾病早期激素未及时应用，预后较差，病情爆发性加重，由此看出正确诊断尤其重要。
RCVS患者头痛发病，突然开始的雷击样头痛，PACNS患者头痛缓和，缓慢发病. RCVS中青年发病，PACNS常发生于老年男性。脑脊液RCVS蛋白和细胞轻度升高，PACNS蛋白常>100mg/dl.
PACNS患者的MRI早期表现多灶、新旧不等梗死灶，RCVS早期梗死灶不明显，晚期出现多灶性梗死灶，而且RCVS具有后部可逆脑病及皮层蛛网膜出血特点，PACNS很少见。
中、远端血管的狭窄和不规则形态不能区别RCVS和血管炎，且传统血管成像(MRA CTA）对血管炎敏感性仅为20-60%。 也有学者认为离心性狭窄和早期快速出现的动脉闭塞是PACNS表现，有待进一步证实。
59岁男性，癫痫病史，血管造影，PACNS. A图右侧大脑前动脉远端分支和B图左侧大脑中动脉远端分支明显不规则，多灶性狭窄和囊状-梭形扩张. C图高分辨率VWI左侧大脑中动脉高信号.D离心性血管壁强化.